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ldquoEUS在胰腺囊肿及胰腺疾病 [复制链接]

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年11月13日-11月15日,全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开,子敬(医院潘新智)受浙江大医院消化内科陈洪潭主任邀请,荣幸参会,记录下“EUS在胰腺囊肿及胰腺疾病诊疗中的应用”部分内容,现归纳总结后分享如下:

一、EUS引导下胰腺假性囊肿经胃支架引流术——医院消化内科执行主任,中华医学会消化内镜分会候任主委金震东教授。

胰腺假性囊肿是胰腺周围组织形成囊壁装积液包裹形成的囊肿,囊壁内没有上皮细胞,炎性反应和纤维素沉着,形成了纤维包膜,构成了囊肿壁。大部分的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致,病变圆形或椭圆形,是最常见的胰腺囊性病变(75-80%的胰腺囊性病变)。EUS最大优势是改外引流为内引流,胰腺假性囊肿首选为超声内镜引流。US肝脏活检要14-16G的针,超声内镜肝脏活检可用20G的针。有可能以后胆道引流全部由EUS-BD完成,因为是不会并发胰腺炎,目前仍是ERCP失败后的补充。

EUS引导下经胃支架引流适应证:1、胰腺假性囊肿与胰管不通者,2、胰腺假性囊肿持续存在6周或6周以上者,3、存在由胰腺假性囊肿导致的压迫症状,4、胰腺假性囊肿囊壁成熟,内容物液化充分,囊壁与胃壁粘连。

麻醉、体位:病人采用胃镜诊疗常规体位——左侧位或仰卧位。常规心电监护,吸氧,静脉丙泊酚麻醉。必要时可采用气管插管麻醉。

手术步骤与方法:选用COOK直径1.0扩张气囊及压力泵,直径10Fr的COOK囊肿专用引流支架。

内镜检查发现胃腔受压狭窄,超声示胃壁外巨大囊性病变,可见絮状回声,囊壁完整。选择没有血流信号穿刺点进针,无规律片状彩色多普勒信号为胃肠蠕动及呼吸造成的干扰;以19G超声穿刺针穿过胃壁,导丝通过穿刺针芯进入囊肿,盘绕在囊腔内,囊肿切开刀刀丝应伸出3-4mm,切开后可见咖啡色囊液流入胃腔。

沿导丝插入成型气囊扩张胃壁囊壁针道,注入稀释造影剂,见成型气囊缓慢撑开,囊壁扩张到D0.8cm。

气囊变小退出,见扩张口有咖啡色囊液流出。

内镜下可见扩张的针道,沿事先放置在囊肿内的导丝推入8.5Fr去掉内芯的支架推送器,进入囊腔并盘绕成圈;退出支架推送器,见胃壁囊壁扩张口内有两根导丝,囊液仍持续流出;当内镜下看到猪尾巴支架尾端标记时,X线下可见猪尾支架的头端,回撤导丝,释放支架,猪尾巴在胃腔内盘曲;再用推送管置入双导丝。

内镜下可见第二根导丝,推入第二根7Fr双猪尾引流支架;最后置入第三根10Fr双猪尾引流支架,看到标记时拔除导丝,X线下可见猪尾支架的头端,支架的尾端在胃腔腔内盘曲。

手术失误防范:1、出血少量渗血常见,扩张容易出血,可用止血药物或行内镜下止血,大量活动性出血,内科保守治疗无效者应采取外科手术治疗;预防的方法为术前出凝血功能正常,术中用彩色多普勒选择胃壁与囊肿壁之间无血管的区域为穿刺点。2、囊肿感染:单支架易堵塞,引流不畅或向囊肿内注入液体易导致囊肿感染,如病人在引流后出现发热,应考虑囊肿感染的可能性,并应积极的应用广谱、高效抗生素,如无效应考虑外科手术治疗,预防的方法为至少放置2根以上引流支架,必要时放置鼻囊肿引流管。3、胰腺囊肿置入金属支架的风险比塑料支架大。

术后处理要点:1、术后常规禁食24小时,无出血、腹痛、发热等异常,可逐步进流质、半流质及普食。2、术后常规应用广谱抗生素3天。3、术后密切观察患者有无腹痛、呕血、发热、腰背部剧烈疼痛等情况。4、定期进行B超检查,了解囊肿大小变化;5、如为鼻胃胰腺囊肿引流者,应及时观察引流液色泽的变化,并可用甲硝唑溶液冲洗。

二、胰腺假性囊肿EUS引流术视频分享——浙江大学医院肝胆外科楼颂梅教授。

病史简介:患者男,68岁,因“胰腺炎开腹清创术后1年,发现腹部肿物1周”入院。既往有胰周坏死组织清创+胆囊切除术史。CT:胰腺假性囊肿。实验室检查:无殊。诊断:胰腺假性囊肿,急性重症胰腺炎清创术后。

拟行手术:EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺内引流术。术者团队:楼颂梅教授。我们现在已把超声内镜插进去了,在胃窦后壁,胰腺上方发现一个巨大的假性囊肿,壁比较光滑。假性囊肿最担心的引流是出血,所以靠近囊肿后,要一定要Colour看一下,没有血流,我们才能进针;要找到一个没有血管的位置进针,然后把导丝盘3圈,我们今天计划植入3个支架来引流这个囊肿。

现在准备在这个没有血管的地方进针,有时候大钮UP后,把血管给压扁了,所以进针前DOWN一点大钮,确认没有血管再进针。先把锁定钮打开,在屏幕右上角看到穿刺针了,把针扎进去,扎进去后抽囊液化验一下淀粉酶、肿瘤标记物、还有囊液培养。

来-进导丝,导丝一般要求盘2到3圈,越稳定越好;要结合超声和X线下联合做这个囊肿的穿刺引流。导丝进去了,但我在超声上我是无法评估导丝盘了几圈,所以要给我X线观察导丝,好,盘了两圈了。

好-保留导丝-退出穿刺针,一定要把锁钮钮好导丝;准备6Fr的囊肿切开刀,其实用双磨菇头支架,手术时间可以大大的缩短;因为我们准备3个塑料支架进去,引流效果更好。好,切开刀已经进去了,超声下看到气体显影了,把射线调到正中,让我看清楚刀的位置;好,刀已经进去了。

再给我射线-好-退点刀,准备给我8-10mm的扩张球囊。整个操作过程一定要注意同轴,即所以的器械进去都是同一个轴向的,以减少导丝移位的风险。进针是在超声监视下进针的,X线主要是判断导丝的稳定性,要在超声监视下同时完成这么多器械的进入,所以我是没有内镜视野的,原因是为了确保器械进去是同轴的。现在进扩张球囊,准备扩至8mm;进-拉导丝-进-拉-挺直;好,球囊在超声监视下进入囊腔了,X线确认一下球囊的位置。准备扩张,这时候要有内镜的视野,结合射线,扩张球囊注造影剂,打-看看扩得怎么样了-现在胃壁已打开了,把胃壁肌层扩开了-现在还有一点腰,腰的位置就是固有肌层的位置,继续扩-现在腰消失了。

退出球囊,进8.5Fr的支架推送器,要放两根导丝放进去,确保两根导丝在囊肿里面,才能放了3个支架。大量囊液出来了,这个交换动作一定要快。囊肿大,导丝在囊腔内盘了4圈,所以导丝就不够长了。现在大量的囊液跑到胃腔里了。送导丝,X线看,两根导丝已经在囊肿腔里面了。

两根导丝从这个推送管进去的作用,就是为了放两个导丝进去,这个支架推送器显影不好;给我准备一个7Fr*4cm的双猪尾支架。两根导丝已经在囊肿腔里了,现在先从第一根导丝,放第一个7Fr*4cm的双猪尾支架,确保第一根支架一定要放在囊腔中间。助手先退点导丝,我再进,因为导丝在里边太多了,你会把我的支架带进去,好,进得差不多了。

导丝还很多就不行,不然的话它就容易推进去,再拉,还有一点点。支架推得差不多了,支架猪尾巴还没圈起来就不行,推送管一推就行了,好了OK了。这时候一定要注意支架不要推到囊肿腔里面去。现在看到支架的形态很好了。

再给我推送管,借助这根导丝,再放入一根导丝。

所以这个手术就变得非常复杂;如果有带圈导丝就会简单很多了,再加上以后有双蘑菇头支架,有波科的X修斯的话更简单了。好,两根导丝,X线看一下,导丝都进去了。退出推送管-来,再来一个7Fr*4cm的双猪尾支架,都是南京微创的,从第二根导丝置入,用弓刀推送。记住永远要保持两根导丝在囊肿腔里面。囊液很多,我们要吸引掉才有视野;这是个扩大将近1cm的开口。进支架-退导丝,X线监视第二根支架进去了,再进-再退导丝,好-OK。

因为钳道只有3.8mm,有两根导丝在的时候,8.5Fr、10Fr的支架都是放不进的,所以最后一个支架可以放得粗一点,可以放8.5Fr,也可以放10Fr的。第三个支架我们准备放8.5Fr的。进支架-退导丝,X线监视第三根支架进去了,再进-再退导丝,好-OK。

做囊肿穿刺引流一定要气管插管下操作,放完支架要放一根胃管胃肠减压引流。三个支架放完了,两个7Fr*4cm,一个8.5Fr*4cm。从X线上看这3个支架的位置非常好。

用超声扫查一下囊肿,几乎不见囊肿了,手术结束。

术后CT:

小结:1)术前要行增强CT检查注意是囊肿内是否有假性动脉瘤形成。2)麻醉方式的选择:建议气管插管全麻。3)体位:平卧位或左侧卧位。4)穿刺针的选择:19G或者19A;5)刺点的选择:三重监视,超声、内镜、X线监视,超声监视最重要,要找到一个没有血管的位置进针。6)胃壁壁通道的扩张:机械扩张和电灼烧扩张。电灼烧扩张建议用6fr的囊肿切开刀,减少出血。曾遇到1例并发出血,立即置入金属支架压迫。7)保持2根导丝在囊腔。内镜工作通道有2根导丝同时在位的时候,建议置入7Fr的囊肿双猪尾支架。内镜工作通道只有1根导丝时,可以置入置入8.5或10fr的双猪尾支架。

互动:

问:穿刺前是否考虑过ERCP引流。答:ERCP对胰腺假性囊肿引流成功率低,或引流不彻底和充分。经胃引流无明显并发症。

问:是否考虑过用10Fr囊肿切开刀解决问题?答:10Fr囊肿切开刀出血风险远高于6Fr切开刀,能用机械力量尽量用机械力量,尽量不选择电灼烧,ERCP宁愿用柱状球囊扩张也不用电凝切开。

问:支架滑进囊肿的几率大吗?答:助手配合很重要,导丝要拉紧,以免胃和胰胰间顶出间隙。

三、胰腺囊性肿瘤EUS引导下消融术——医院第一医学中心消化内科李惠凯教授。

病例简介:患者:女,47岁。主诉:“发现胰腺囊性病变1月”。既往史:发现胆囊结石10年。血、尿、便常规;肿瘤标志物;肝肾功、电解质;凝血功能未见异常。

serouscysticneoplasm(SCN)浆液性囊腺瘤,mucinouscysticneoplasm(MCN)黏液性囊腺瘤,mainducttypeIPMN主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤,sidebranch-typeIPMN分支胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤,intraductalpapillarymucinousNeoplasm(IPMN)导管内乳头状黏液性肿瘤,Pseudocystwithdebris假性囊肿。

EUS显示主胰管(MPD)与cyst(囊肿)不相通,可见蜂窝样结构(Honey

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